DV-2021無料予約のお申込み

（弊社マイページアカウントをお持ちの方は
予約登録は不要です）

無料予約のお申込み段階では
料金のお支払は発生しません。

無料予約に申し込まれますと、DV-2021開始時（9月末頃）に優先的に受付開始のご案内をメールにてお送りしますので、簡単な手続で申込確定をしていただけます。
料金のお支払は申込確定時となります。

ご夫婦でお申し込みの注意事項

配偶者様がおられる場合は夫、妻のどちらかが「ご本人」としてSTEP2に登録し、続いて配偶者情報もご登録ください。ご夫婦それぞれが申請者となって、二通分の申請を行えます。
このため、ご夫婦それぞれでの予約申込みは不要です。詳しくは「コースと料金」のページをご確認ください。

記入内容についてご不明な点がございましたら、項目の横にある [?] マークを押して下さい。
項目についての説明が表示されます。

【STEP.1　DVプログラムへの申請資格をチェックします。】

必須

抽選グリーンカードへの応募には、高校卒業以上で、指定の国で生まれている必要があります。

Q1. 最終学歴をいずれか選択して下さい [?]

高校を卒業しましたか？
Q2. 生まれた国を入力して下さい

【国名を入力してください】

DV-2021では以下の国で生まれた方には申請資格がありません。

  • イギリス(北アイルランドを除く）とその属領地域
  • インド
  • エルサルバドル
  • エクアドル
  • カナダ
  • コロンビア
  • ナイジェリア
  • ジャマイカ
  • ドミニカ共和国
  • ハイチ
  • パキスタン
  • バングラデシュ
  • ブラジル
  • フィリピン
  • ベトナム
  • ペルー
  • メキシコ
  • 中国（本土）
  • 韓国

上記一覧の国でお生まれになった方でも、「配偶者がグリーンカード抽選プログラムの申請対象国で生まれている」か、「両親がグリーンカード抽選プログラム申請対象国で生まれている」場合はその情報を用いて申請が可能です。
STEP.2　申請に必要な情報を教えて下さい。
【ご本人様の情報】
必須 メール
アドレス

スマホなどの携帯電話専用メールアドレスではなく、パソコンでも送受信可能なメールアドレスを入力してください。

例：green@card.jp
必須 [?]
名前
 
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney
必須 [?]
連絡先
電話番号		 例：03-1111-2222
【現在お住まいの住所】[?]

※申請には現在お住まいの国・ならびに住所が必要ですのでご記入下さい。

必須 国
必須 郵便番号 国外の場合も入力してください
（日本住所の場合は、郵便番号を入力すると自動的に、都道府県と市区町村名が反映さます。）
　　例：192-0085
〒 [ » 郵便番号を調べる ]
半角文字で入力してください。
[?]
その他
連絡事項
【配偶者情報】
必須 配偶者の有無

配偶者がいらっしゃる方は申請が必要です。
情報を記入して下さい。

法律的に婚姻関係にある配偶者様の情報と写真提出が必要となります。

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney
必須 [?]
最終学歴
【婚姻歴】

独身の方は現在の婚姻歴を選択して下さい。

必須 婚姻歴 [?]
【子供の情報】

2019年11月時点で21才未満で未婚のお子さんがいる場合は、
実子・養子・別居・同居・親権の有無に関わらず全てご記入下さい。情報と写真提出が必要となります。
※アメリカ出生で既にアメリカ市民権をお持ちのお子様は永住権が必要ありませんので人数には含めないで下さい。

必須 [?]
21才未満で未婚の
子供の数

子供情報（1人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（2人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（3人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（4人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（5人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（6人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（7人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（8人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（9人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（10人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（11人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（12人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（13人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（14人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（15人目）

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名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（16人目）

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名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（17人目）

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名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（18人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（19人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney

子供情報（20人目）

必須 [?]
名前
  ┏ 申請者と同じ場合はクリック
例：中村（全角漢字）
 例：花子（全角漢字）
例：NAKAMURA
 例：HANAKO
必須 性別
必須 生年月日
必須 出生国
必須 [?]
出生地
都道府県
市町村

戸籍抄本または戸籍謄本に記載されている、出生地の市町村名までをご記入下さい。
※ 市町村合併などで名称が変更になっている場合は、出生当時の市町村名をご記入下さい。
漢字 ひらがな
市/区/町/村
例：八王子
(市、区、町、村は不要です。
東京都23区の方のみ区名をご記入ください。郡の方は町名または村名をご記入ください）
例：はちおうじ
(く、し、ちょう、むらは不要です)
  漢字、カナ ローマ字
国名    
都市名
例：シドニー
例：Sydney